Krankenversicherung in den USA - Wichtige Begriffe erklärt

Krankenversicherungen in den USA zeichnen sich durch ein relativ kompliziertes Geflecht aus Eigenbeteiligungen (out-of-pocket expenses) aus. Hier ist ein Beispiel:

Die Höhe der festgelegten out-of-pocket expenses bestimmt weitgehend, wie viel die Krankenversicherung (health insurance plan) im Monat kosten wird. Man sollte sich diese Beträge genau anschauen, bevor man eine Krankenversicherung abschließt. Auch wer über den Arbeitgeber versichert ist, ist gut beraten, sich mit den Begriffen und Kosten vertraut zu machen, damit es beim Artzbesuch bzw. in der Apotheke keine böse Überraschung gibt:

Annual deductible. Das ist der Betrag, den man jedes Jahr zahlt, bevor die Krankenversicherung wirksam wird. Dieser kann relativ gering sein, z. B. 100 oder 200 Dollar, aber auch einige Tausend Dollar betragen. Generell gilt: Je höher dieser Betrag ist, desto weniger muss man an monatlichen Versicherungsbeiträgen zahlen.

Beispiel: Der deductible ist 500 Dollar. Man bezahlt dann pro Kalenderjahr vollständig alle Behandlungskosten bis zu diesem Betrag. Wird dieser überschritten, übernimmt die Krankenversicherung die weiteren Kosten. Allerdings nicht vollständig, denn man wird noch copays und coinsurance zahlen müssen. Also, falls der deductible 3000 Dollar ist, wird die Versicherung zwar weniger im Monat kosten als wenn der deductible 500 Dollar beträgt, man übernimmt dann aber alle Kosten bis zu diesem Betrag. Bei einigen Versicherungen schließt das Medikamente ein. Andere Versicherungen haben für diese einen separaten prescription drug deductible.

Copay. Das ist ein festgelegter Betrag, den man für jeden Arztbesuch und jedes Medikament zahlen muss, z.B. 30 Dollar pro Arztbesuch und 20 Dollar pro Medikament. Medikamente bekommt in der Regel jeweils nur für einen Monat, sodass man jeden Monat das Medikament erneut von der Apotheke holen und jedes Mal copay zahlen muss.

Beispiel: Man geht am Jahresanfang zum Arzt und dieser verschreibt ein Medikament, das 400 Dollar kostet. Die Krankenversicherung hat ein jährliches deductible für Medikamente in Höhe von 300 Dollar und ein copay von 20 Dollar. Man wird dann 320 Dollar für dieses Medikament zahlen müssen. Da man das deductible für das laufende Jahr nun gezahlt hat, wird man in den folgenden Monaten nur noch copay zahlen müssen, also jedes Mal 20 Dollar.

Coinsurance: Coinsurance bedeutet, dass man einen bestimmten Anteil der Behandlungskosten zahlt.

Beispiel: Ein Arztbesuch kostet 100 Dollar. Die in der Krankenversicherung festgelegte coinsurance beträgt 30 Prozent. In diesem Fall zahlt man 30 Dollar und die Krankenversicherung übernimmt 70 Dollar.

Out-of-pocket maximum. Das ist der Betrag, den man maximal im Jahr an out-of-pocket expenses zahlen muss. Sobald diese Summe durch Zahlungen an deductible, copays bzw. coinsurance erreicht ist, übernimmt die Krankenversicherung 100 Prozent der Kosten. Daher muss man keine Angst haben, dass man die Behandlungskosten im Falle einer schweren Erkrankung oder eines Unfalls nicht zahlen kann.

Einige Leistungen werden von den Krankenversicherungen ohne deductible und coinsurance übernommen, z.B. jährliche Vorsorgeuntersuchungen. Bei generic drugs, d.h. Medikamente, die nach Ablauf des Patents des Markenproduktes von anderen Pharmaunternehmen preiswerter angeboten werden, ist der copay in der Regel wesentlich niedriger als beim Markenprodukt.